......................., dn.................. 20….. r.

..........................

.........................

.........................

imię, nazwisko i adres konsumenta

                                                                                                                                .....................................

                                                                                                                                .....................................

                                                                                                                          nazwa i adres przedsiębiorstwa

 Oświadczenie o odstąpieniu od umowy

 zawartej na odległość

Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie

niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną

przez produkt niebezpieczny (Dz.U. Nr. 22,  poz. 271 j.t.) odstępuję od

umowy....................................................................................... nr. ................

zawartej dnia............................... w.....................................................................

Proszę o zwrot kwoty....................zł (słownie: ...................................................)

na konto nr............................................................................................................

lub przekazem pocztowym na adres .....................................................................

................................................................................................................................

Zwracam, towar …………………........................................................................

otrzymany dnia .....................................................................................................

 ...............................

 podpis konsumenta